Réforme tarifaire des établissements et services pour personnes handicapées (SERAFIN-PH)

Qu’est-ce que la réforme SERAFIN-PH ?

La réforme SERAFIN-PH vise à revoir la façon de concevoir les budgets des établissements et services accompagnant les personnes en situation de handicap. Elle se déroule sur plusieurs années. 

Les objectifs de la réforme

Malgré un effort important des pouvoirs publics et les évolutions sociétales, les modalités d’accueil et d’accompagnement des personnes en situation de handicap en France ne sont pas toujours adaptées à leurs attentes et à leurs besoins. Par ailleurs, l’allocation de ressources aux établissements et services est souvent considérée comme inéquitable, car reposant sur des dotations historiques, sans qu’il soit possible de l’objectiver au regard des caractéristiques des personnes et des établissements et services.

La réforme a 3 objectifs :

• Objectif 1 : Attribuer des budgets équitables aux établissements et services en faisant le lien entre le budget attribué, les caractéristiques des personnes et les modalités d’accompagnement des établissements et services médico-sociaux, pour permettre de répondre aux besoins des personnes accompagnées ;
• Objectif 2 : Faciliter et soutenir les parcours de vie des personnes handicapées en soutenant la transformation de l’offre médico-sociale ;
• Objectif 3 : Rendre la réforme lisible, de manière à ce qu’elle soit comprise par tous.

Les étapes du projet de réforme

La construction du nouveau modèle de financement repose ainsi sur une feuille de route en trois étapes :

• une première phase dédiée à la construction des outils qui permettront une allocation de ressources rénovée (2015-2017) ; cette phase se poursuit sur le volet de l’amélioration de la connaissance des coûts actuels ;
• une deuxième phase visant à définir et à choisir le nouveau modèle de tarification en intégrant une phase de simulation des impacts financiers (la 2e phase a débuté en 2018) ;
• et une troisième phase de déploiement des nouvelles modalités de financement.

Ces travaux doivent permettre une allocation de ressources aux ESMS accompagnant des personnes handicapées équitable, dont les processus sont simplifiés et lisibles et qui favorise des parcours de vie sans rupture pour les personnes.

Phase 1 - Les enquêtes et études de coûts

Les travaux sur la connaissance des coûts sont indispensables à la construction du nouveau modèle tarifaire des établissements et services.

En 2016 et 2017, la CNSA a réalisé en lien avec l’ATIH (Agence technique d’information sur l’hospitalisation) deux enquêtes de coûts :

• La première a été réalisée sur la base de la nomenclature des prestations. Elle a mobilisé 120 établissements et services médico-sociaux (100 hébergements pour enfants, 20 hébergements pour adultes). Elle constituait une étape d’observation nécessaire et préalable à toute réflexion sur l’évolution du mode de financement en permettant d’observer les coûts actuels des prestations (au-delà du coût général à la place). Elle a également permis d’éprouver la validité de la nomenclature des prestations SERAFIN-PH. La synthèse des éléments saillants de cette première enquête est disponible sur le site de l'ATIH ;
• La seconde enquête de coûts (pdf, 836.69 Ko) a été menée auprès de 207 établissements et services médico-sociaux sur l’ensemble du périmètre SERAFIN-PH.

L'enquête « Repères » (zip, 3.3 Mo) a été conduite auprès de 158 établissements et services médico-sociaux volontaires en 2017.

Il s'agit d'une enquête qualitative fondée sur 550 situations réelles d’accompagnement, qui vise à faire émerger des facteurs ayant un impact sur les coûts d’accompagnement déclarés par les établissements et services médico-sociaux et générateurs de surcoûts, ou de moindres coûts, par rapport à des accompagnements plus communs.

L’analyse des structures et des situations individuelles a permis d’identifier des éléments susceptibles de constituer des « repères » de charge en accompagnement. Ils concernent notamment l’environnement des structures (isolement géographique…), le transport des personnes et des caractéristiques individuelles (parcours, environnement, besoins…).

Ce travail est la première étape d’une réflexion sur le lien entre les besoins et les prestations et constitue un socle de documentation pour identifier des « marqueurs de charge d’accompagnement » à intégrer dans les études nationales de coûts.

Les études nationales de coûts (ENC) complètent et enrichissent les deux enquêtes de coûts conduites sur l’activité des années 2015 et 2016.

Elles s’appuient sur la comptabilité analytique d’un échantillon d'environ 300 établissements et services médico-sociaux et sur le recueil de données individuelles relatives aux personnes accompagnées (lors de deux coupes de 15 jours sur une année). Par exemple, l’étude nationale de coûts 2018 a mobilisé 270 structures et permis de recueillir les données d’activité nécessaires à l’accompagnement de 31 000 personnes handicapées.

Les données collectées concernent notamment les déficiences, l’état de santé, le parcours et l’environnement des personnes. Le choix de ces données individuelles résulte de l’étude de 550 situations individuelles (enquête « Repères »).

Ces études nationales de coûts ont pour objectifs :

• d’identifier les facteurs explicatifs de la variabilité des coûts des accompagnements, 
• de fournir des éléments d’analyse et de réflexion pour la constitution d’un nouveau modèle de financement des établissements et services médico-sociaux.

Ces études médico-économiques prennent du temps. Ce temps est nécessaire à la compréhension fine des coûts actuels des établissements et services médico-sociaux du champ du handicap. La méthodologie utilisée, notamment dans les ENC, est exigeante, tant pour les établissements et services médico-sociaux participants que pour l’exploitation des données. Cette phase de connaissance et d’objectivation des coûts se situe bien dans la partie exploratoire du projet et ne préjuge pas de ce qui sera demandé « en routine » aux établissements et services médico-sociaux pour qu’ils soient tarifés dans le cadre du nouveau modèle de financement.

Phase 2 - Les travaux sur le modèle de financement

Les travaux visant à proposer des scénarios de « modèles de financement » dans le cadre de la réforme SERAFIN-PH ont débuté au second semestre 2018, soit au lancement de la seconde phase du projet.

Un comité technique ad hoc, composé de membres volontaires du groupe technique national, a expertisé les modèles de financement possibles pour les établissements et services médico-sociaux relevant du périmètre du projet SERAFIN-PH.

Les travaux conduits par ce comité technique national ont été complétés par des rencontres régionales, entre l’équipe projet SERAFIN-PH, les autorités de tarifications (agences régionales de santé et conseils départementaux) et certains établissements et services médico-sociaux. Ces journées ont également permis d’échanger avec des personnes en situation de handicap. Elles ont permis de rencontrer l’ensemble des agences régionales de santé et plus de 95% des conseils départementaux.

Les travaux ont été synthétisés dans le rapport « premières propositions de modèles de financements (pdf, 1.47 Mo) » présenté au comité stratégique de la réforme. Ce comité stratégique a rendu des premiers arbitrages sur ces modèles de financement.

Ainsi, le scénario visant à financer les établissements et services médico-sociaux ou d’autres opérateurs sur la base uniquement d’une activation d’un droit de tirage défini par personne a été écarté. Il n’offrait pas en effet les garanties nécessaires en termes d’équité, de qualité et de cohérence des accompagnements délivrés. Il a été demandé d’approfondir les autres modèles de financement. 

La structuration du futur modèle de financement

En 2019 un pré-arbitrage a été rendu demandant de travailler à un futur modèle de financement reposant sur :

• un budget dit « socle », emportant une stabilité a priori sur la durée du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), dont le montant varie d’un ESMS à l’autre ;
• et un budget dit « variable » pouvant être constitué :
  • d’une majoration valorisant la complexité des situations accompagnées, définie à partir des caractéristiques des personnes accompagnées,
  • de financements complémentaires incluant le cas échéant des éléments liés à la qualité.

Cette part variable du budget serait réévaluée à une date potentiellement inférieure à la durée du CPOM (5 ans).

La structure du modèle était précisée, mais les déterminants permettant de calculer le socle et les majorants restaient à bâtir.

Une expérimentation

Les années 2021-2022 ont permis de poursuivre les travaux relatifs à la structuration du futur modèle tarifaire en précisant certains aspects, comme l’harmonisation du suivi d’activité des établissements et services médico-sociaux, le financement à la qualité et la question du parcours des personnes. Une expérimentation d’envergure a été conduite courant 2022, sur un panel de 1 253 établissements et services médico-sociaux du périmètre de la réforme afin de : 

• recueillir des données complémentaires nécessaires à la suite des travaux, notamment celles relatives au fonctionnement en dispositif (ou en mode parcours).
• de disposer de données à la personne plus détaillées pour approfondir le travail sur la part variable.

Le Comité Stratégique SERAFIN-PH du 13 février 2023 a ensuite permis à la ministre de définir la feuille de route 2023 – résolument tournée vers la mise en œuvre de la réforme – et d’apporter des orientations complémentaires, en lien avec les travaux de la CNH :

• Le déploiement de la réforme va soutenir la transformation de l’offre d’accompagnement et de soins coordonnées par les établissements et services médico-sociaux. 
• Les outils de recueil des données exploitées dans l’équation tarifaire devront être pris en compte dans les travaux de conception et de déploiement du DUI portés par le programme ESMS Numérique (DNS-CNSA). 

Surtout, la ministre a annoncé un déploiement progressif, par vagues, en commençant par les établissements et services médico-sociaux accompagnant des enfants en situation de handicap, en vue d’une mise en œuvre en 2025.

Suite au comité stratégique, une équipe resserrée CNSA-ATIH-DGCS a mené des travaux d’élaboration du modèle tarifaire en proposant, en Groupe de travail national (GTN) SERAFIN-PH de juillet 2023, les principaux discriminants de coûts permettant de bâtir un modèle avec des variantes, fondées sur une part socle plus ou moins large et plusieurs compartiments, et en définissant les principaux sous-jacents et en calculant les hiérarchies de coûts relatifs permettant de déterminer les forfaits. 

Entre juillet 2023 et octobre 2023, le modèle s’est progressivement consolidé, il a été présenté en mode itératif au GTN et suivi par le cabinet ministériel. Il s’agit d’un modèle de base et ses variantes, qui pourront être déployées progressivement (modèle « gigogne). Le modèle et ses variantes devra être validés lors d’un prochain comité stratégique présidé par la Ministre en juin 2024, ainsi que le calendrier de déploiement envisagé pour la réforme.

Un recueil de données aura par ailleurs lieu entre début février et début avril 2025 afin de réaliser les simulations d’impact financier du modèle tarifaire. 

Les nomenclatures des besoins et des prestations

Les nomenclatures des besoins et des prestations contribuent à mieux décrire les besoins des personnes en situation de handicap et les réponses apportées par les établissements et services médico-sociaux. Elles permettent, par un langage commun à tous les acteurs, de personnaliser l’accompagnement dans un cadre partenarial et modulaire. Consultez le guide descriptif des nomenclatures détaillées des besoins et prestations (pdf, 1,93Mo) et la description des nomenclatures en facile à lire et à comprendre (pdf, 1,54 Mo).

Ces nomenclatures visent deux objectifs distincts :

• Elles sont utilisées dans le cadre des travaux relatifs à la connaissance des coûts (phase 1 du projet SERAFIN-PH) ;
• mais plus largement, dans la mise en œuvre de la politique du handicap et de la transformation de l’offre d’accompagnement, dans une visée descriptive :
  • au niveau national, en étant incrémentées dans les principaux outils et systèmes d’information nationaux du secteur médico-social (répertoire opérationnel des ressources, tableau de bord de la performance, système d’information des MDPH) ;
  • par des acteurs locaux qui s’en sont emparés pour divers objectifs.

Ainsi, les nomenclatures peuvent être utilisées par :

• des personnes accompagnées (projets personnalisés, dossiers uniques, etc.),
• des acteurs médico-sociaux (projets de service, rapports d’activité, etc.),
• de la programmation de l’offre (projets régionaux de santé [PRS], schémas départementaux, appels à candidatures, CPOM, etc.),
• des partenariats institutionnels (pilotages « territoires 100% inclusifs », démarche réponse accompagnée pour tous, etc.).

Un guide sur les usages des nomenclatures des besoins et des prestations

Fin 2020, la CNSA a publié un guide sur les usages qualitatifs des nomenclatures des besoins et des prestations (pdf, 993 Ko). Ce guide s’adresse à tous les utilisateurs potentiels des nomenclatures : professionnels médico-sociaux, professionnels et décideurs de la programmation et de la planification d’une offre d’accompagnement, personnes handicapées, associations…

Il promeut les bonnes pratiques d’utilisation des nomenclatures. Il propose notamment des fiches illustrant les usages possibles des nomenclatures.

Un kit pédagogique pour former aux nomenclatures des besoins et des prestations est disponible

La CNSA, appuyée par le réseau UNIOPSS-URIOPSS, a réalisé un kit pédagogique sur les nomenclatures des besoins des personnes en situation de handicap et les prestations répondant à ces besoins ainsi que sur leurs usages qualitatifs. Ce kit peut être utilisé par et pour toute personne en situation de vulnérabilité, notamment en situation de handicap. Il propose 3 parcours de formation : un parcours destiné aux professionnels de l’accompagnement, un parcours destiné à un plus large public, et un parcours transcrit en « facile à lire et à comprendre ».

Le kit pédagogique s’adresse à un public large et hétérogène : formateurs, gestionnaires et directeurs d’établissements et services médico-sociaux, professionnels de l’accompagnement et des maisons départementales des personnes handicapées ou maisons de l’autonomie, personnel des agences régionales de santé et des conseils départementaux, personnes en situation de vulnérabilité - notamment de handicap -, proches aidants, mandataires judiciaires, associations représentatives de personnes, etc.

Son objectif : permettre à chacun de comprendre et de s’approprier les nomenclatures des besoins et des prestations qui ont vocation à constituer un langage commun à tous les acteurs, pour personnaliser l’accompagnement dans un cadre partenarial. Elles doivent également permettre de renforcer l’autodétermination des personnes accompagnées dans l’expression de leurs projets d’accompagnement, et d’améliorer en continu la qualité des prestations qu’elles reçoivent.